치료 방법을 충분히 비교한 자료가 부족하거나, 있는 자료도 결과가 한쪽으로 치우쳤을 가능성이 있는 경우가 있기 때문입니다. 어떤 질문은 믿을 만한 비교 자료가 아주 적어 결론을 내리기 어렵습니다. 근거 수준이 낮다는 말은 그 치료가 나쁘다는 뜻이 아니라, 아직 확실히 말하기 어렵다는 뜻입니다.
안중현 대표원장 감수 ·
자세히 설명드리면
GRADE 체계는 근거의 질(확실성)과 권고의 강도를 따로 매기는 방식으로, 여러 기관이 받아들이고 있습니다.
2013년 7월까지의 문헌 298편을 살핀 정리에서는, 어금니의 낡은 레진을 새로 바꾸는 것과 고쳐 쓰는 것을 무작위로 나눠 비교한 시험이 한 편도 없었습니다.
신경치료한 작은어금니가 있는 환자 117명을 대상으로 크라운과 일반 충전을 비교한 무작위 시험은 1편뿐이었고, 근거의 질은 매우 낮음으로 평가됐습니다.
상아질을 미리 막는 방법과 나중에 막는 방법을 비교한 분석에서는 시린 증상에 차이가 확인되지 않았지만, 근거 확실성은 직후 매우 낮음, 2년 뒤 낮음이었습니다.
차이를 확인하지 못했다는 것과 차이가 없다는 것은 같은 말이 아니고, 시험이 없다는 것도 어느 쪽이 나쁘다는 뜻이 아닙니다.
참고로 이 지면의 근거 수준 구분(높음·중간·낮음·매우 낮음)은 연구 설계를 기준으로 한 자체 분류이고, GRADE 를 그대로 옮긴 것이 아닙니다.
이 질문의 근거 — 논문으로 밝힙니다
01
연구 방법을 다룬 논문(방법론 논문, GRADE 체계 소개) · 근거 수준 등급 매기지 않음
GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations
Guyatt GH 외 · BMJ 336(7650):924-6, 2008 · PMID 18436948 · DOI 10.1136/bmj.39489.470347.AD
논문 원문 — 초록에서 그대로 옮김
Guidelines are inconsistent in how they rate the quality of evidence and the strength of recommendations. This article explores the advantages of the GRADE system, which is increasingly being adopted by organisations worldwide
Guyatt GH 외 · BMJ 2008 · PMID 18436948
근거의 질과 권고의 강도를 나눠 매기는 GRADE 체계를 소개한 글입니다. 진료지침마다 근거의 질과 권고의 강도를 매기는 방식이 제각각이라는 문제를 짚었습니다. 그리고 여러 기관이 받아들이고 있는 GRADE 체계를 소개했습니다. GRADE 는 근거의 질(확실성)과 권고의 강도를 따로 매깁니다.
한계: 체계를 소개한 글입니다. 이 지면의 근거 수준 구분(높음·중간·낮음·매우 낮음)은 연구 설계를 기준으로 한 자체 분류이고, GRADE 를 그대로 옮긴 것이 아닙니다.
02
여러 연구를 모아 정리(코크란 체계적 고찰) · 해당 무작위 시험 0편 · 예시
Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite
Sharif MO 외 · The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014(2):CD005971, 2014 · PMID 24510679 · DOI 10.1002/14651858.CD005971.pub3
논문 원문 — 초록에서 그대로 옮김
The search strategy retrieved 298 potentially eligible studies, after de-duplication. After examination of the titles and abstracts, full texts of potentially relevant studies were retrieved but none of the retrieved studies met the inclusion criteria of the review.
Sharif MO 외 · Cochrane Database Syst Rev 2014 · PMID 24510679
298편을 살폈지만, 이 질문에 답할 무작위 시험은 한 편도 없었습니다. 어금니의 낡은 레진 수복을 새로 바꾸는 것과 고쳐 쓰는 것을 비교한 무작위 시험을 찾았습니다. 저자들은 이 질문에 답할 무작위 시험이 출판되지 않았다고 결론지었습니다.
한계: 2013년 7월까지의 문헌입니다. 시험이 없다는 것은 두 방법 가운데 어느 쪽이 나쁘다는 뜻이 아닙니다.
03
여러 연구를 모아 정리(코크란 체계적 고찰) · 무작위 시험 1편(117명) · 예시
Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root-filled teeth
Sequeira-Byron P 외 · The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015(9):CD009109, 2015 · PMID 26403154 · DOI 10.1002/14651858.CD009109.pub3
논문 원문 — 초록에서 그대로 옮김
There was no clear difference between the crown and composite group and the composite only group for non-catastrophic failures of the restoration (1/54 versus 3/53; RR 0.33; 95% CI 0.04 to 3.05) or failures of the post (2/54 versus 1/53; RR 1.96; 95% CI 0.18 to 21.01) at three years.
Sequeira-Byron P 외 · Cochrane Database Syst Rev 2015 · PMID 26403154
크라운과 일반 충전을 비교한 시험은 1편뿐이었고, 차이가 분명하지 않았습니다. 신경치료한 치아를 크라운으로 씌우는 것과 일반 충전으로 메우는 것을 비교한 무작위 시험을 찾았습니다. 해당 시험은 1편(작은어금니 117명)이었고, 3년 평가에는 104개가 남았습니다. 고칠 수 있는 실패는 크라운 쪽 54개 중 1개, 레진 쪽 53개 중 3개였습니다. 근거의 질은 매우 낮음으로 평가됐습니다.
수치로 보면 — 고칠 수 있는 실패의 위험비 0.33(95% 신뢰구간 0.04~3.05). 위험비는 한쪽의 위험이 다른 쪽의 몇 배인지를 나타내고, 신뢰구간(참값이 들어 있을 것으로 보는 범위)이 1을 걸치면 차이를 확인하지 못했다는 뜻입니다.
한계: 그 시험 1편도 결과가 치우쳤을 위험이 높다고 평가됐습니다. 저자들은 두 방법을 비교할 근거가 부족하다고 결론지었습니다.
04
여러 연구를 모아 다시 분석(체계적 고찰·메타분석) · 임상 시험 4편(메타분석 2편) · 예시
Does immediate dentin sealing influence postoperative sensitivity in teeth restored with indirect restorations? A systematic review and meta-analysis
Josic U 외 · Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 34(1):55-64, 2022 · PMID 34859939 · DOI 10.1111/jerd.12841
논문 원문 — 초록에서 그대로 옮김
There is low-certainty evidence that IDS does not reduce POS in teeth restored with indirect restorations.
Josic U 외 · J Esthet Restor Dent 2022 · PMID 34859939
시린 증상에 차이가 확인되지 않았지만, 근거 확실성은 낮았습니다. 본을 떠 만든 수복물을 붙일 때 상아질을 미리 막는 방법(즉시 상아질 밀봉)과 나중에 막는 방법을 비교했습니다. 수복 직후와 2년 뒤 모두 시린 증상에 통계상 차이가 확인되지 않았습니다. 근거 확실성은 직후가 매우 낮음, 2년 뒤가 낮음이었습니다.
한계: 시험 2편만 합쳤습니다. 차이를 확인하지 못했다는 것과 차이가 없다는 것은 같은 말이 아닙니다.
연구로 더 살펴보면
근거 수준이 낮으면 그 치료가 나쁘다는 뜻인가요?
아닙니다. 근거 수준은 결론을 얼마나 믿을 수 있는지를 매긴 것이고, 치료가 도움이 되는지와는 다른 문제입니다(첫 번째 논문). 무작위 시험이 0편인 질문(두 번째 논문)은 도움이 안 된다는 뜻이 아니라 판단할 시험이 없다는 뜻입니다.
치과 연구에서 무작위 시험이 적은 까닭은 무엇인가요?
보철과 수복물의 결과는 몇 년에서 수십 년에 걸쳐 나타납니다. 또 치아마다 남은 양, 위치, 씹는 힘이 달라 같은 조건으로 나누기 어렵습니다. 그래서 크라운과 충전을 비교한 질문에서도 시험이 1편뿐이었습니다(세 번째 논문).
‘차이가 없었다’는 결과는 어떻게 읽나요?
시험 규모가 작으면 실제 차이가 있어도 통계로 확인되지 않을 수 있습니다. 크라운과 충전을 비교한 시험의 위험비 신뢰구간은 0.04~3.05로 매우 넓었습니다(세 번째 논문). 어느 쪽이 나은지 말할 수 없는 상태였다는 뜻입니다. 즉시 상아질 밀봉 고찰(네 번째 논문)도 확실성이 낮은 근거로는 차이를 확인하지 못했다고 정리했습니다.
이 지면은 근거 수준을 어떻게 매기나요?
연구 설계를 기준으로 네 단계로 나눕니다. 높음은 확실성 높음·중간의 체계적 고찰, 진료지침, 대규모 무작위 시험입니다. 중간은 잘 설계된 관찰 연구와 결과가 엇갈리는 메타분석입니다. 낮음은 소규모 시험과 후향 연구, 매우 낮음은 증례·전문가 의견·실험실·동물 연구입니다. GRADE 같은 공식 체계를 그대로 옮긴 것이 아닌 자체 분류이고, 애매하면 낮은 단계로 매깁니다.
이런 경우는 먼저 — 치료를 고를 때 근거가 모자라다면
근거가 모자란 질문에서는 연구가 정답을 정해 주지 않습니다. 그럴 때는 남은 치아 상태, 다시 치료할 가능성, 비용과 시간 같은 조건을 함께 놓고 상담해 정하게 됩니다. 크라운과 충전을 비교한 고찰의 저자들도 근거가 더 나올 때까지 임상 판단과 환자의 선호를 바탕으로 정하라고 적었습니다.
근거: 세 번째 논문의 저자 결론입니다.
자주 묻는 질문
근거 수준이 «매우 낮음»이면 그 글은 쓸모가 없나요?
아닙니다. 지금까지 알려진 것과 모르는 것을 나눠 보여 준다는 데 의미가 있습니다. 다만 그 결과를 단정해 받아들이지 않고, 상담에서 함께 따져 보는 재료로 씁니다.
코크란 고찰은 무엇인가요?
정해진 방법으로 무작위 시험을 빠짐없이 찾아 모으는 체계적 고찰입니다. 기준에 맞는 시험이 없으면, 시험이 없다는 것 자체를 결과로 보고합니다.
GRADE 는 무엇인가요?
근거의 질(확실성)과 권고의 강도를 나눠 매기는 체계입니다. 여러 진료지침 기관이 쓰고 있습니다.
참고문헌
Guyatt GH, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6. PMID 18436948 · DOI 10.1136/bmj.39489.470347.AD
Sharif MO, et al. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(2):CD005971. PMID 24510679 · DOI 10.1002/14651858.CD005971.pub3
Sequeira-Byron P, et al. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root-filled teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD009109. PMID 26403154 · DOI 10.1002/14651858.CD009109.pub3
Josic U, et al. Does immediate dentin sealing influence postoperative sensitivity in teeth restored with indirect restorations? A systematic review and meta-analysis. J Esthet Restor Dent. 2022;34(1):55-64. PMID 34859939 · DOI 10.1111/jerd.12841
